Não canso de me impressionar com as facilidades que hoje temos em termos de diagnóstico por imagens. A tomografia helicoidal com reconstrução 3D, em conjunto com a radiografia digital convencional nos dão enormes benefícios no diagnóstico das fraturas e norteiam o prognóstico e tratamento.
Neste caso impressionante, o paciente teve a face e o corpo esmagados por um trator.
Nas radiografias digitais, podemos ver o tamanho do deslocamento mandibular, neste caso uma fratura cominutiva com vários fragmentos ósseos intermediários.
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| RX inicial |
A tomografia com reconstrução em 3D é ainda mais clara, mostrando, nos vários cortes, o comprometimento também das duas cavidades orbitárias.
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| Fratura de ângulo mandibular direito |
O corpo do osso zigomático direito também estava envolvido.
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| Fratura cominutiva de mandíbula e fratura do osso zigomático esquerdo |
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| Fratura de órbita e corpo mandibular esquerdos |
O deslocamento dos fragmentos, tracionados pela musculatura adjacente, foi impressionante.
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| Imagem inferior do caso. Observe o deslocamento ósseo. |
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| Outra tomada |
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| Grande deslocamento dos fragmentos ósseos |
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| Reconstrução 3D permite um excelente diagnóstico |
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| A imagem pode ser trabalhada de acordo com as necessidades do cirurgião |
O tratamento, naturalmente, foi multidisciplinar. O paciente ficou inconsciente, na UTI, por mais de 30 dias, quando recebeu drenagem de secreções torácicas (pneumotórax) e tratamento intensivo, até estar estabilizado para o tratamento cirúrgico.
Optamos por um tratamento em três tempos. Primeiramente, era necessário o reestabelecimento da oclusão dentária, através de uma contenção (bloqueio) maxilo-mandibular com arcos de Erich e fios de aço.
Após a oclusão (mordida) reestabelecida, procedeu-se ao segundo tempo cirúrgico: fixação da fratura do osso zigomático e órbita esquerdos.
Como o fragmento intermediário estava muito deslocado, tivemos dificuldades para englobá-lo nas placas e parafusos de titânio sistema 1.5mm. Optamos por fixá-la com fio de aço. Alguns autores são contra a técnica, por possibilidade de metalose (necrose dos tecidos adjacentes por reação de corpo estranho), porém, em nossa experiência, somado ao fato dos cuidados com a biossegurança dos campos cirúrgicos, isso raramente ocorre.
Decidiu-se por tratamento conservador nos ossos orbitários direitos, devido ao pouco deslocamento da fratura.
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| Grande deslocamento ósseo no rebordo infraorbitário esquerdo |
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| Fixação com placa sistema 1.5, parafusos e fio de aço |
O terceiro tempo cirúrgico consistiu na redução e fixação das fraturas mandibulares cominutivas, procedimento bastante complexo em função do deslocamento destas fraturas.
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| Deslocamento das fraturas mandibulares |
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| O primeiro tempo cirúrgico permitiu uma melhor estabilidade da mordida |
As radiografias digitais mostram o reestabelecimento do perímetro dos arcos dentários, através da instalação de duas placas de reconstrução 2.4 na mandíbula, além de uma mini-placa 2.0 e uma micro-placa 1.5, para reposicionar os fragmentos ósseos deslocados.
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| RX final |
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| RX lateral final |
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| RX lateral final |
Observe o reposicionamento dos ossos zigomáticos e mandibulares em uma posição mais próxima do ideal.
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| Caso finalizado |
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| Reconstrução 3D final |
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| Outro contraste |
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| Projeção lateral direita |
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| Projeção lateral esquerda |
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| Outro contraste |
Observe o perímetro do arco mandibular. Compare com as tomografias iniciais.
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| Projeção inferior. Compare com a imagem inicial |
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| Locais de inserção das placas |
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| Placa de reconstrução à esquerda |
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| Projeção lateral à direita |
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| Outra tomada inferior |
As imagens com contraste mostram a posição das placase parafusos de titânio.
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| Observe as placas e parafusos |
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| Tomada lateral |
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| Tomada lateral |
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| Tomada inferior |
Foi um caso que nos deixou bastante satisfeitos, pois embora o difícil prognóstico, o paciente apresentou excelente evolução.
Realmente são ferramentas maravilhosas. Belíssimo resultado. Mais uma vez parabéns Dr. Fabiano! O paciente provavelmente apresentou ruptura do NAI, não? Nesse tipo de fratura, como do lado direito da mandibula, a regeneração nervosa é possivel? e mais, essa espera de 30 dias para opera-lo não é um problema para a redução das fraturas?
ResponderExcluirUm grande abraço,
Victor.
Olá Victor. Neste caso não houve a ruptura do NAI. Aliás, raramente no meu tempo como cirurgião vi uma ruptura completa deste nervo. As propriedades elásticas do mesmo fazem com que quase sempre ele seja lesionado (parestesia), mas dificilmente rompido (com frequência é lacerado). Uma parestesia transitória é esperada, com o seu restabelecimento em um tempo que dependerá da extensão da lesão e do tempo precoce para a reconstrução dos tecidos de suporte (tecidos duros e moles). E, com certeza, toda a espera para a redução das fraturas é um empecilho para o resultado, quando em muitos casos ocorrem formações de pseudo-artroses ou mesmo a completa consolidação óssea, exigindo refratura cirúrgica (a regra geral é operar imediatamente, ou aguardar a remissão do edema). Por outro lado, trabalhando dentro de uma multidisciplinaridade, temos de respeitar as prioridades do paciente, que no caso era neorológica (existia uma contra-indicação neurocirúrgica em função do estado geral do paciente). Por isso optamos por uma redução incruenta num primeiro momento (BMM), mantendo os cotos ósseos numa posição adequada até a liberação do neurocirurgião.
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