Cirurgia Ortognática - Classe III caso 1 (janeiro 2017) - PARTE II

O planejamento DESTE CASO constitui-se em ocluir a maxila com a mandíbula através de avanço de 5mm.

Pelos traçados cefalométricos, a mandíbula estava bem relacionada com a base do crânio, no entanto havia um desvio da linha média dentária em relação à linha média verdadeira e um consequente desencontro entre linhas médias dentárias.

Em conjunto com o ortodontista e o paciente, optou-se por não operar a mandíbula apenas para corrigir a linha média, evitando maior morbidade, maior tempo de cirurgia e valorizando a correção da região zigomática pelo avanço da maxila.

Em apenas 6 meses pós-operatórios o ortodontista corrigiu a linha média, lembrando que o paciente havia passado por cirurgia de expansão maxilar dois anos antes.

Observe a assimetria de face, mordida aberta anterior e deficiência de terço médio (maçã do rosto - zigomático- retruída)

6 meses pós-operatórios: observe a melhor harmonia, oclusão estável com linhas médias coincidentes e terço médio

Fratura Le Fort I - caso da semana

Operamos na última semana uma fratura maxilar com etiologia bastante típica no interior do Rio Grande do Sul: por "patada" de cavalo.

O funcionário, inadvertidamente levou um coice do animal, sem no entanto haver trauma direto, o que facilitou para o ferimento não ter sido ainda mais grave.

Nas imagens de reconstrução tomográfica em 3D a seguir, no entanto, verificamos a fratura completa, de maneira transversal, de ambas maxilas, com o traço de fratura passando pelas tuberosidades maxilares e processos peterigoides do osso esfenoide, pilares zigomáticos e assoalho da fossa nasal bilateralmente. Além disso, houve uma luxação posterior de toda a bateria labial inferior (dentes 33 a 43), o que, somado à maloclusão e doença periodontal do paciente, contribuiu para que houvesse mobilidades nestes dentes.

Linha de fratura no pilar zigomático esquerdo

Linha de fratura no pilar zigomático direito

Linha de fratura percorrendo os assoalhos nasais, caracterizando a fratura Le Fort I

O planejamento constituiu-se na redução das fraturas através do reestabelecimento da oclusão dentária, fixação com 4 placas de titânio e parafusos nas regiões de pilares zigomáticos e processos nasais da maxila, além de amarilho da luxação dentária em bloco.

Radiografia pós-operatória com as placas e parafusos em posição

Fratura Le Fort 1 por Trauma

A fratura Le Fort I de maxila, inicialmente descrita, mapeada e demonstrada em cadáveres por René Le Fort, em 1901, é largamente utilizada em cirurgias ortognáticas, para avanço, recuo, ou movimentos transversais na maxila.

Também conhecida como fratura de Guérin, é um traço que passa pela parede lateral da fossa nasal, pelos pilares canino e zigomático, terminando na região posterior da maxila, junto ao processo pterigóide do osso esfenoide.

Fratura Le Fort I bilateral demonstrada em esquema da AOCMF, passando por parede lateral nasal, pilares caninos e zigomáticos

Dificilmente esta fratura aparece isoladamente, sendo comumente associada ao trauma de face como um todo. Com o advento da "Lei Seca" no Brasil, este tipo de trauma vem diminuindo sensivelmente, especialmente no que diz respeito aos acidentes motociclísticos. Mais raro ainda, é encontrarmos este tipo de fratura unilateralmente, como no caso que operamos esta semana.

A paciente sofreu acidente automobilístico, estando na carona do automóvel  e sem os equipamentos de segurança, sofrendo impacto frontal junto ao para-brisa, condição ideal para que o traço de fratura se estabeleça. Inicialmente, ao exame clínico, observamos uma maloclusão dentária com desvio de linha média importante, fazendo com que formulássemos a hipótese diagnóstica de fratura da parede anterior do pilar zigomático, com intrusão e rotação de maxila.

Porém, ao exame tomográfico, observamos imagens clássicas de fratura Le Fort I unilateral à esquerda.

Corte tomográfico axial mostrando telescopagem da fratura, envolvendo paredes anterior e posterior de seio maxilar esquerdo

Reconstrução 3D mostrando mordida aberta anterior, e traço de fratura Le Fort I à esquerda

Reconstrução 3D visão frontal, mostrando o traço de fratura

Reconstrução 3D visão lateral, mostrando o traço da fratura e perda de substância óssea da parede anterior do seio maxilar

O planejamento para a reconstrução cirúrgica seguiu os princípios de redução e fixação A.O. para uma cirurgia ortognática, ou seja,bloqueio maxilo-mandibular transcirúrgico para a redução da oclusão, micro-placa e parafusos de titânio sistema 1.5 em L no pilar canino, e micro-placa pré-moldada reta e parafusos de titânio sistema 1.5 na região de pilar zigomático esquerdos, promovendo ótima fixação da fratura.

Reconstrução 3D lateral mostrando o posicionamento das placas e a fixação da fratura

Reconstrução 3D visão frontal com o posicionamento das micro-placas de titânio

Reconstrução tomográfica evidenciando o posicionamento da placa em L e a placa reta

Visão frontal do posicionamento das fixações

Outra imagem tomográfica em 3D mostrando a redução da oclusão e a fixação da fratura

Com 7 dias pós-operatórios, a paciente apresenta-se com ótima evolução, em plena recuperação e gradativamente voltando às atividades funcionais usuais.