A nossa postagem mais comentada desde a criação do blog, sobre a área de atuação do
cirurgião bucomaxilo, teve bastante repercussão.
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No entanto, o tempo passou e continuamos enfrentando graves entraves junto aos planos de saúde para autorizar internações, cirurgias e exames pelos planos de saúde, muito embora haja forte jurisprudência e leis regulamentando o assunto.
Esta semana tivemos excelente matéria veiculada pelo advogado David Castro Stacciarini, muito esclarecedora, cuja matéria completa está
AQUI, que transcrevo algumas partes com a devida autorização.
"Durante um bom período, a empresa que antes recebia mensalidades de inúmeras pessoas para protege-las do risco de despesas médicas no futuro, agora em um país onde a medicina encontra-se bastante atrasada aparenta ser um negócio espetacular."
"O que era um negócio próspero, receber mensalidades para custear um tratamento atrasado e de baixo custo em um eventual futuro, desmoronou com a entrada de tratamentos de alto padrão e a importação da tecnologia médica das nações consideradas desenvolvidas."
"Uma das modalidades que está dando bastante trabalho para as operadoras de saúde é o tema deste artigo. A cirurgia ortognática, craniomaxilofacial."
Uma batalha feroz iniciou-se e com grande participação das operadoras de saúde que repudiaram a ideia do cirurgião bucomaxilofacial realizar essas cirurgias, defendiam o caráter exclusivo da cirurgia pelo cirurgião médico de cabeça e pescoço.
Talvez o receio de ter o mercado tomado (lembrando que operadoras de saúde possuem em seu conselho apenas médicos), ou talvez a antecipação no que seria uma grande despesa financeira no futuro, ter que credenciar estes profissionais e pagar pelos novos tratamentos considerados inovadores e caros, ou quem sabe a combinação de todos.
De uma forma ou de outra, o CFM, com a resolução 1950/2010, oficializou a responsabilidade da cirurgia para aquele que a solicita, não sendo mais necessário ser médico cabeça e pescoço, abrindo espaço para o que seria o cirurgião buco-maxilo-facial no mercado.
Apesar da regulamentação, as operadoras de saúde insistiam em negar os procedimentos de bucomaxilofacial, alegando tratar-se de procedimento de médico e não dentista.
Vejamos a recente jurisprudência sobre o tema:
Plano de saúde - Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em razão de ter sido solicitada por cirurgião-dentista e não profissional da medicina - Abusividade - A responsabilidade do procedimento cirúrgico é de quem prescreveu a intervenção - Resolução CFO nº 100/2010 e Resolução CFM nº 1950/2010 - Precedentes desse E. Tribunal Danos morais, no entanto, não evidenciados Sucumbência recíproca Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - APL: 00312704520108260114 SP 0031270-45.2010.8.26.0114, Relator: Eduardo Sá Pinto Sandeville, Data de Julgamento: 23/10/2014, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2014)
De fato, ocorreram tantas liberações judiciais, que as operadoras de saúde precisariam mudar a sua forma de atuar.
O que iniciou com negativas de procedimentos dos cirurgiões bucomaxilofacial, alegando não serem credenciados ao plano de saúde.
Foram inúmeras as negativas, mesmo quando o paciente pagava os honorários do cirurgião, ainda assim era negado o procedimento sob o argumento dele não ser credenciado.
A ANS por meio do CONSU 8 art. 2 - VI, vetou esta conduta:
Art. 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:
VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. (
Redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999).
Apesar da regulamentação ser clara, as operadoras de saúde prosseguiam com a pratica, sendo novamente freada pelo poder judiciário.
Segue recente jurisprudência sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIÃO DENTISTA PROFISSIONAL COOPERADO EXIGÊNCIA CONTRATUAL. 1 - A possibilidade de realização da cirurgia buco-maxilo-facial por cirurgião-dentista é questão dirimida em conjunto pelo Conselho Federal de Odontologia e Conselho Federal de Medicina, com a edição da Resolução CFO 100/2010 e Resolução CFM 1950/10. 2É abusiva a restrição contratual que exige a contratação de profissional cooperado para a realização do procedimento, tanto que a relação entre paciente e profissional tem natureza pessoal, de confiança, sem falar na aplicação do art. 2º, inciso VI, da Resolução Consu nº 08/98, que proíbe a referida prática. 3 - Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00721160720108260114 SP 0072116-07.2010.8.26.0114, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 14/05/2013, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2013)
A situação estava grave, operadoras de saúde, não conseguiam brecar o avanço da medicina e principalmente no que diz respeito a cirurgia de bucomaxilofacial.
E a ANS, visando novamente regulamentar de forma especifica sobre o tema, e evitar interpretação errônea, declarou no CONSU 11 de 2007:
RESOLVE adotar o seguinte entendimento:
1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art.
12, inciso
I, alínea
b, da Lei nº
9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
Inclusive o Conselho Regional de Odontologia do RJ, juntamente com o Conselho Federal de Odontologia e o Conselho Federal de Medicina, Agencia Nacional de Saúde, a Procuradoria Geral da República através do Ministério Público Federal, com a iniciativa pelo CRO-RJ, realizaram em maio de 2006 um oficio tratando-se sobre o mesmo assunto:
Assim é que, facilmente se percebe, à luz dos dispositivos retro transcritos, que os cirurgiões-dentistas que atuam no segmento especial da cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais estão sendo impedidos de atuarem em ambiente hospitalar, sendo, portanto, inegável a sua competência tanto para solicitarem exames, quanto para solicitar internação hospitalar ou para empreenderem procedimento cirúrgico na sobredita especialidade.
Nada obstante tudo isso, existem operadoras de saúde que vem desrespeitando as prerrogativas do cirurgião-dentista que atua no campo da cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais, criando obstáculos completamente infundados que acabam por restringir o exercício da profissão, o que merece total reprimenda, ao passo que vai de encontro tanto com a Lei nº
5.081/1966 quanto contra as Resoluções CFM 1536/98, CFO 03/1999, CFO 63/2005 e, ainda, com o que dispõe a Agência Nacional de Saúde:
(...)
Referência: Ofício CRO-RJ 14 / 2006 – Intervenção da ANS / Despeito das Operadoras de saúde quanto às prerrogativa do cirurgião-dentista
Uma nova estratégia foi criada, em um encontro o qual ocorre anualmente das operadoras de saúde, decidiram que não seria possível vetar os procedimentos cirúrgicos do bucomaxilofacial, seja devido o cirurgião não ser credenciado ou não ser médico, porém, seria possível vetar os materiais que ele utilizaria.
As cirurgias eram liberadas, enquanto os materiais eram vetados, com alegação que o perito constatou desnecessidade dos materiais, em suma, a ANS, já havia regulamentado sobre o tema, lei
9.656/98:
Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistêncial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1º deste artigo;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
Ocorre que a operadora de saúde utilizou da lacuna da nomenclatura e interpretação falaciosa da lei, a mesma alegava para seus beneficiários que não estava negando prótese ou órtese, mas demais materiais, os quais são de uso permanente e de responsabilidade do cirurgião.
E para respaldar a sua negativa, contratou soldados dispostos a fazer este trabalho, no caso, ditos peritos dos planos de saúde, cuja função era avaliar quais materiais seriam liberados, em suma a estratégia foi construída apenas para barrar materiais de cirurgiões de bucomaxilofacial, com o sucesso, expandiu para outros setores.
A ANS, já havia explanado sobre o mesmo tema, quando regulamentou a divergência técnica, lei
9.656/98, CONSU 8:
CONSU 8 de 1998
Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
Apesar de regulamentar sobre a divergência técnica, a ANS foi omissa em descrevercomo é realizado a junta médica, se o terceiro pode ou não ser credenciado, ou qual a função dessa junta, negar ou autorizar materiais? Avaliar a necessidade cirúrgica?
Esta omissão é suprida pelo próprio Conselho Federal e Código de Ética da classe do profissional do perito, seja de medicina ou odontologia:
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - RES. (1931/2009) - CAPÍTULO XI - AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA
Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001
Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.
Perceba que também é vetado assinar qualquer laudo ou realizar auditoria sem ter visto pessoalmente o paciente, exatamente o que ocorreu com inúmeros beneficiários, os mesmos não são avaliados pessoalmente pelos peritos dos planos de saúde:
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - RES. (1931/2009) - CAPÍTULO XI - AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame.
CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICA DE 2006
Art. 6º. Constitui infração ética:
I. deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência;
II - intervir, quando na qualidade de perito ou auditor, nos atos de outro profissional, ou fazer qualquer apreciação na presença do examinado, reservando suas observações, sempre fundamentadas, para o relatório sigiloso e lacrado, que deve ser encaminhado a quem de direito;
III. acumular as funções de perito/auditor e procedimentos terapêuticos odontológicos na mesma entidade prestadora de serviços odontológicos;
É nítido a conduta antiética e ilícita por parte daqueles que realizam a dita perícia que visa apenas negar a cirurgia ou seus materiais.
Em recente julgado pelo tribunal de justiça de São Paulo, os desembargadores manifestaram que não cabe a junta médica apurar a necessidade cirúrgica.
INDEFERIMENTO DA INICIAL. Cautelar inominada. Plano de saúde. Falta de interesse processual. Seguradora que não pode exigir que o segurado se submeta a junta médica para apuração da necessidade ou não do procedimento. Médico do paciente que já demonstrou a necessidade da cirurgia. Seguradora que tem que se restringir a estabelecer quais as doenças são cobertas, conforme disposição contratual, mas não fixar o procedimento adequado. Recurso desprovido. (TJ-SP, Relator: Teixeira Leite, Data de Julgamento: 04/04/2013, 4ª Câmara de Direito Privado)
E no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro ao julgar um caso de cirurgia de buco-maxilo-facial, decretou que a junta médica deve ser elaborada em caso de discordância de material, mas não poderia alterar a indicação do profissional caso possua cobertura no contrato.
CIVIL. RITO SUMÁRIO. AÇÃO OBJETIVANDO COMPELIR O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO MATERIAL ESSENCIAL À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EMERGENCIAL A SER REALIZADA NO MAXILAR DO AUTOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL RECOMENDADO, COMPROMETENDO A EFICÁCIA DA CIRURGIA E O PRÓPRIO TRATAMENTO. EMBORA A SEGURADORA TENHA O DIREITO DE ANALISAR O PEDIDO DE MATERIAL FEITO PELO MÉDICO, SE ESTIVER DENTRO DO CONTRATO DE COBERTURA, O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE ALTERAR UMA INDICAÇÃO PROFISSIONAL, TENDO EM VISTA QUE A DECISÃO DO PROFISSIONAL QUE ATENDE AO PACIENTE É SOBERANA. NAS SITUAÇÕES EM QUE A OPERADORA DISCORDE DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE (POR EXEMPLO, QUANTO AO TIPO DE MATERIAL A SER UTILIZADO), DEVE SER APLICADO O PROCEDIMENTO DEFINIDO NO ART. 4º, INCISO V, DA RESOLUÇÃO CONSU N.º 8/98, QUAL SEJA, DEVE A SEGURADORA CONSTITUIR JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR A CONTROVÉRSIA. DANO MORAL CARACTERIZADO PELA DEMORA EXCESSIVA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, FATO QUE RETARDOU A PLENA RECUPERAÇÃO DO APELANTE, INEXISTINDO DÚVIDAS QUANTO À NEGATIVA INDEVIDA DA SEGURADORA TER CONTRIBUÍDO PARA PROLONGAR O SOFRIMENTO DO RECORRENTE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO, NA FORMA DO ART.
557, § 1º-A, DO
CPC. (TJ-RJ - APL: 514149120088190021 RJ 0051414-91.2008.8.19.0021, Relator: DES. HELENA CANDIDA LISBOA GAEDE, Data de Julgamento: 19/01/2010, TERCEIRA CÂMARA CIVEL)
A situação chegou a ser tão belicosa, que houve um parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná, que tratou exatamente sobre esse tema, devido a sua extensão citamos apenas o item I:
PARECER Nº 2093/2009 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N.º 080/2009 – PROTOCOLO N.º 10357/2009
ASSUNTO: AUDITORIA MÉDICA
PARECERISTA: CONS. ROBERTO ISSAMU YOSIDA
(...)
Diante de tudo o que foi exposto, passo a responder os quesitos propostos:
“1-(...) A rigor, o auditor vem se interpondo entre o médico e seu paciente, autorizando ou não, de forma pura e simples, a realização de procedimentos. Essa discrepância entre o disposto na referida Resolução e o que se observa na prática diária motiva a pergunta: os auditores que trabalham junto aos convênios autorizando o pagamento de procedimentos médicos (doravante, aqui denominados Auditores-liberadores) também têm sua atividade regida pela Resolução 1.614/01?”
Resposta: Sim.Não é função do médico auditor autorizar procedimentos, tampouco pagar despesas hospitalares. São funções administrativas.
(...)
Deve-se observar que apenas em raros casos há divergência de caráter médico. A absoluta maioria é de natureza administrativa e de cobertura legal.
A ANS, no ultimo rol atualizado, RN 338 de 2013, destacou novamente a relação da cirurgia de bucomaxilofacial e a cobertura dos materiais:
Art. 21 (...)
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4º desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
O advogado
David Castro Stacciarini, defendeu a tese que as exclusões dos materiais DE USO PERMANENTE devem ser ressaltadas no próprio contrato do plano de saúde, pois em nenhum momento a lei respalda a conduta da exclusão dos mesmos.
A Tese foi acolhida pelo então juiz Dr. Marcelo Mazalli da 25 Vara Cível de Curitiba:
(...)
Como se verifica a partir do laudo médico formulado, os materiais solicitados realmente são permanentes, de maneira que eventual restrição à sua liberação deveria ser regulamentada pela ANS ou pelo próprio contrato celebrado entre as partes.
Todavia, no contrato trazido aos autos não foram encontradas quaisquer restrições referentes a esse tipo de instrumento.
Ao contrário, pelo contrato de plano de saúde celebrado entre as partes verifica-se que a ré estaria obrigada à cobertura dos procedimentos solicitados, pois o plano de saúde tem como função precípua cobrir as despesas associadas a doenças e acidentes pessoais que afetem a saúde dos beneficiários.
Note-se que o contrato em suas cláusulas 38, 39 e 49 estabelece procedimentos que não serão inclusos no co plano de saúde da autora, e em nenhuma dessas cláusulas verifica-se menção à exclusão de instrumentos permanentes utilizados em cirurgia.
Verifica-se, portanto, completa ausência de informação à consumidora, já que em momento algum teria sido avisada de que tais equipamentos não poderiam ser custeados pela ré.
(...)
Trecho da Sentença
E este parece ser o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do estado do PR:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRETENSÃO DE LIBERAÇÃO DE EXAMES PARA MENOR COM COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, AINDA QUE NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ENTENDIMENTO DE QUE A EXCLUSÃO DEVE SER EXPRESSA EM CONTRATO- TERAPIAS COBERTAS QUE DEVEM SER REALIZADAS PERANTE ESTABELECIMENTOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - AUSÊNCIA DE FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO NO TOCANTE À RESTITUIÇÃO DOS VALORES JÁ DESPENDIDOS - RECIBOS REFERENTES À PROCEDIMENTOS COBERTOS E NÃO COBERTOS - NECESSIDADE DE PRONUNCIAMENTO DEFINITIVO EM SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO POR UNANIMIDADE. (TJ-PR, Relator: José Laurindo de Souza Netto, Data de Julgamento: 27/03/2014, 8ª Câmara Cível)
Com um recorde de liminares, as operadoras de saúde iniciaram o que seria o grande plano mestre.
O conselho federal de odontologia estranhamente criou a resolução 115 de 2012, a qual aborda a questão sobre os materiais solicitados pelo cirurgião bucomaxilofacial.
CONSIDERANDO que há desentendimentos entre os cirurgiões-dentistas, operadoras de planos de saúde, bem como também instituições públicas e privadas, em relação ao uso de órteses, próteses e materiais de implante; resolve,
Art. 1º. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento.
Art. 2º. O cirurgião-dentista requisitante deve justificar clinicamente a indicação do procedimento e materiais a serem utilizados, observadas as evidências científicas e a legislação vigente no País.
Art. 3º. É vedado ao cirurgião-dentista requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva.
Art. 5º. O cirurgião-dentista requisitante pode recusar o material de implante, bem como todo o instrumental a ser utilizado no procedimento e deve, neste caso,oferecer à operadora, às instituições pública ou privada pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, regularizados juntos à ANVISA e que atendam às características previamente especificadas.
Parágrafo único. Neste caso, se a não aceitação do material decorrer de deficiência ou defeito, a documentação de esclarecimento deve ser encaminhada pelo cirurgião-dentista ou pelo diretor técnico do hospital, quando o atendimento for hospitalar, diretamente à ANVISA, por meio do Conselho Regional de Odontologia, para as providências cabíveis.
Art. 6º. Se persistir a divergência entre o cirurgião-dentista requisitante e a operadora ou instituição pública ou privada, deverá, de comum acordo, ser escolhido um cirurgião-dentista especialista na área, para a decisão. Parágrafo único. Se não houver acordo, o Conselho Regional de Odontologia deverá designar um cirurgião-dentista para a arbitragem.
De fato, um grande golpe a comunidade de cirurgiões bucomaxilofacial, mas é importante destacar um ponto sobre o tema.
A resolução criada pelo CFO, está em conflito com a lei ordinária
9.656/98, lembrando que a resolução do CFO não tem força de lei, trata-se de atos administrativos pelo CFO, e o CFO não tem legitimidade para fiscalizar planos de saúde ou cirurgias recusadas.
Na resolução normativa RN 211 de 2010, o qual foi atualizada para o RN 338 de 2013, tem a seguinte redação:
art. 21 (...)
§ 1º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação eoferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes,quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;
III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e
IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta médica.
Em um primeiro momento é necessário salientar que a Lei ORDINÁRIA dos planos de saúde não instituiu nenhuma limitação ou restrição ao direito de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese quando ligados ao ato cirúrgico de finalidade não-estética. Lei
9.656/98, Art.
10 VII.
Destarte, a Resolução Normativa n. 338/2013, da ANS, não tem o condão de limitar o alcance da lei ordinária n.
9.656/98, pois se trata de norma (administrativa) hierarquicamente inferior.
De qualquer forma, existe um claro conflito entre elas e o CFO:
1) Lei
9.656/98, não estipulou limitações ou restrição ao direito de cobertura depróteses, órteses e materiais de síntese quando ligados ao ato cirúrgico;
2) RN 338/2013, exige do cirurgião assistente, quando disponível a solicitação de 3 fabricantes diferentes (...)
3) Resolução 115/2012 do CFO, exige do cirurgião assistente o dever em caso de recusa do material, a solicitação de 3 fabricantes diferentes (...)
No caso concreto o cirurgião assistente deve embasar-se pela lei ordinária
9.656/98.
ENTRE O CONFLITO DA RESOLUÇÃO SEJA PELO RN 338/2013 OU 115/2012 DO CFO E LEI ORDINÁRIA 9.656/98, DEVE PREVALECER A ULTIMA, NA MEDIDA EM QUE ESTA PRESSUPÕE PROCESSO LEGISLATIVO DE ELABORAÇÃO, REFLETINDO O CARÁTER DOGMÁTICO DE OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA LEGALIDADE, CONSAGRADO PELA
CARTA POLÍTICA DE 1988.
Apesar disso, o poder judiciário por questão política, vem aceitando essa posição dos planos de saúde de negar os materiais sob o argumento da lista tríplice de fabricantes.
O que gerou um dissenso, enquanto alguns juízes acham necessário por uma questão econômica do mercado, outros por sua vez dizem não caber o plano de saúde essa escolha.
Segue julgado do Egregio Tribunal de Justiça de SP, o qual todas as formas de negativa do plano de saúde foi alegada e rejeitadas:
PRELIMINAR - Ilegitimidade passiva da Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Não ocorrência - Alegação de que o contrato foi celebrado apenas entre a autora e a Unimed Seguros Saúde - Responsabilidade solidária das rés reconhecida, tendo em vista o intercâmbio existente entre as diversas unidades da Unimed, conforme cláusula contratual expressa que prevê o atendimento do estipulante em toda a rede credenciada ou, opção de reembolso por parte da Unimed contratada. Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE - Alegação de negativa de custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial por cirurgião dentista - Recusa das Unimeds baseada no fato de não ser o cirurgião dentista um de seus cooperados e que haveria necessidade de acompanhamento por equipe médica e cirurgião responsável - Não cabimento - Valor dos honorários do cirurgião dentista não credenciado que foi deduzido do custo do tratamento na apelada pela sentença de 1º grau - Desnecessidade do procedimento cirúrgico ser realizado exclusivamente por médico se o cirurgião dentista é especialista em Bucomaxilofacial (Súmula Normativa nº 11 da ANS). EXIGÊNCIA DE LISTA DE TRÊS DIFERENTES FABRICANTES DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS -Inadmissibilidade - Não cabe ao plano de saúde a escolha de qual será o tipo de material utilizado no procedimento, nem submeter o paciente a realizações de pesquisas de mercado como condição prévia, cuja eficácia do tratamento está subordinada à utilização desse utensílio indicado especificamente no relatório médico para inibir a piora do paciente - Prejuízo de função essencial do corpo humano. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - Cabimento - Necessária intervenção cirúrgica de imediato, sob pena de sérias e danosas consequências à paciente - Recusa injusta das Unimeds plano de saúde em autorizar realização de ato cirúrgico que ensejou o prolongamento injustificado do sofrimento da paciente por vários meses e repercutiu negativamente na esfera jurídica daquela - Ausência de justificativa plausível específica para a negativa - Inconformismo a este título descabido - Quantum indenizatório fixado em patamar razoável (R$ 7.000,00) - Recursos desprovidos. (TJ-SP - APL: 67542420118260114 SP 0006754-24.2011.8.26.0114, Relator: Mendes Pereira, Data de Julgamento: 24/10/2012, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2012)
A posição deste advogado é da corrente da interpretação pura da lei e do interesse maior da integridade física do paciente. Não cabendo a operadora de saúde realizar a escolha do tratamento ou dos materiais dos pacientes.
O cirurgião buco-maxilo-facial, pode solicitar as três fabricantes, quando disponívelse assim desejar, por uma questão de ética e relação amigável, porém o mesmo não é obrigado.
Até mesmo, apesar do avanço da técnica cirúrgica ou do tratamento, não houve o mesmo avanço nos materiais ditos nacionais. Os mesmos que são impostos pelos planos de saúde ao cirurgião.
Por fim, é necessário salientar que este mercado não trata-se apenas de dinheiro, existe coisas mais importantes envolvidas.
🔻Essa semana começaremos a falar sobre mais uma área que trabalhamos: traumatismos faciais. As causas mais comuns são ferimentos por arma de fogo, agressões, acidentes domésticos, acidentes no trabalho e trauma esportivo. 
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