Pós-Operatório de Redução de Fratura Zigomático-Orbitária

Seguem imagens do caso mostrado AQUI

Placa e parafusos em azul

Contorno da tela de titânio recuperando as dimensões orbitárias e evitando o herniamento de tecido para o seio maxilar

Movimentos oculares preservados

Fratura do Complexo Zigomático-Orbitário (novembro/2018)

Paciente 58 anos, vítima de acidente com bicicleta elétrica, apresentando fratura do complexo zigomático esquerdo (sutura fronto-zigomática e rebordo + assoalho infra-orbitários).

RX de Waters, observe as linhas de fratura no rebordo orbitário e sutura fronto-zigomática, com aumento do volume ósseo orbitário à esquerda

Campo cirurgico

Acesso ao rebordo e assoalho orbitários evidenciando as fraturas inclusive no assoalho

Fratura de sutura fronto-zigomática

Fratura reduzida por placas e parafusos sistema 1.5 instaladas

Tela de titanio recuperando o volume orbitário

Suturas intra-dérmicas e caso finalizado

Tomografia final

Afundamento do Osso Zigomático - 2

Pela grande repercussão de postagens sobre fratura do osso zigomático, como NESTA POSTAGEM, resolvemos postar este outro caso semelhante, operado esta semana.

O paciente, trabalhador rural de 69 anos, sofreu acidente de trabalho, com a roda do trator passando na lateral direita de sua face

A tomografia mostra afundamento importante do complexo zigomático-orbitário direito, incluindo arco zigomático

Reduziu-se e fixou-se a fratura no rebordo infra-orbitário com mini-placa e parafusos de titânio sistema 1.5. Não havia fratura de assoalho orbitário

Acessou-se a fratura da sutura fronto-zigomática pelo próprio ferimento (que era extenso), evitando-se outras incisões

O RX pós-op de Hirtz mostra um bom alinhamento do arco zigomático, reduzido manualmente sem necessidade de fixação

O RX pós-op de Waters mostra um bom posicionamento das placas e parafusos e um bom alinhamento do complexo zigomático-orbitário

O paciente apresenta um pós-operatório muito bom, sem alterações visuais, alimentando-se normalmente e com bom alinhamento facial aos 7 dias

Fratura Le Fort I - caso da semana

Operamos na última semana uma fratura maxilar com etiologia bastante típica no interior do Rio Grande do Sul: por "patada" de cavalo.

O funcionário, inadvertidamente levou um coice do animal, sem no entanto haver trauma direto, o que facilitou para o ferimento não ter sido ainda mais grave.

Nas imagens de reconstrução tomográfica em 3D a seguir, no entanto, verificamos a fratura completa, de maneira transversal, de ambas maxilas, com o traço de fratura passando pelas tuberosidades maxilares e processos peterigoides do osso esfenoide, pilares zigomáticos e assoalho da fossa nasal bilateralmente. Além disso, houve uma luxação posterior de toda a bateria labial inferior (dentes 33 a 43), o que, somado à maloclusão e doença periodontal do paciente, contribuiu para que houvesse mobilidades nestes dentes.

Linha de fratura no pilar zigomático esquerdo

Linha de fratura no pilar zigomático direito

Linha de fratura percorrendo os assoalhos nasais, caracterizando a fratura Le Fort I

O planejamento constituiu-se na redução das fraturas através do reestabelecimento da oclusão dentária, fixação com 4 placas de titânio e parafusos nas regiões de pilares zigomáticos e processos nasais da maxila, além de amarilho da luxação dentária em bloco.

Radiografia pós-operatória com as placas e parafusos em posição

Fratura Zigomático-Orbitária por Esmagamento

Com toda nossa casuística em fraturas de face, ainda não havíamos operado traumatismo de face por esmagamento de elevador. Confira as imagens deste interessante caso:

(notas: houve fratura concomitante do osso parietal, sem repercussões neurológicas importantes. Assim que liberado pela neurocirurgia, que optou por tratamento conservador, o paciente foi operado para redução e fixação do arco zigomático, rebordo infra-orbitário, corpo do zigoma e sutura fronto-zigomática esquerdos. Havia uma rotação de um fragmento intermediário de tecido ósseo da parede lateral orbitária em sentido medial).

Fratura zigomático-orbitária por esmagamento (com rotação medial de fragmento intermediário)

Desalinhamento dos fragmentos e fratura têmporo-parietal associada

Radiografia do caso operado

Radiografia da reconstrução por micro-placas e parafusos de titânio

Radiografia de Hirtz pós-operatória

Reconstrução zigomático-orbitária em corte tomográfico axial

Detalhe da projeção ântero-posterior em corte axial (a fratura nasal é antiga)

Detalhe das micro-placas e parafusos

Reconstrução tomográfica 3D do caso operado

Reconstrução 3D em vista inferior

Optamos por reduzir e não fixar o arco zigomático em razão das possíveis complicações neurológicas em eventual acesso bicoronal

Belíssimas imagens

Não canso de me impressionar com as facilidades que hoje temos em termos de diagnóstico por imagens. A tomografia helicoidal com reconstrução 3D, em conjunto com a radiografia digital convencional nos dão enormes benefícios no diagnóstico das fraturas e norteiam o prognóstico e tratamento.

Neste caso impressionante, o paciente teve a face e o corpo esmagados por um trator.

Nas radiografias digitais, podemos ver o tamanho do deslocamento mandibular, neste caso uma  fratura cominutiva com vários fragmentos ósseos intermediários.

RX inicial

A tomografia com reconstrução em 3D é ainda mais clara, mostrando, nos vários cortes, o comprometimento também das duas cavidades orbitárias.

Fratura de ângulo mandibular direito

O corpo do osso zigomático direito também estava envolvido.

Fratura cominutiva de mandíbula e fratura do osso zigomático esquerdo

Fratura de órbita e corpo mandibular esquerdos

O deslocamento dos fragmentos, tracionados pela musculatura adjacente, foi impressionante.

Imagem inferior do caso. Observe o deslocamento ósseo.

Outra tomada

Grande deslocamento dos fragmentos ósseos

Reconstrução 3D permite um excelente diagnóstico

A imagem pode ser trabalhada de acordo com as necessidades do cirurgião

O tratamento, naturalmente, foi multidisciplinar. O paciente ficou inconsciente, na UTI, por mais de 30 dias, quando recebeu drenagem de secreções torácicas (pneumotórax) e tratamento intensivo, até estar estabilizado para o tratamento cirúrgico.

Optamos por um tratamento em três tempos. Primeiramente, era necessário o reestabelecimento da oclusão dentária, através de uma contenção (bloqueio) maxilo-mandibular com arcos de Erich e fios de aço.

Após a oclusão (mordida) reestabelecida, procedeu-se ao segundo tempo cirúrgico: fixação da fratura do osso zigomático e órbita esquerdos.

Como o fragmento intermediário estava muito deslocado, tivemos dificuldades para englobá-lo nas placas e parafusos de titânio sistema 1.5mm. Optamos por fixá-la com fio de aço. Alguns autores são contra a técnica, por possibilidade de metalose (necrose dos tecidos adjacentes por reação de corpo estranho), porém, em nossa experiência, somado ao fato dos cuidados com a biossegurança dos campos cirúrgicos, isso raramente ocorre.

Decidiu-se por tratamento conservador nos ossos orbitários direitos, devido ao pouco deslocamento da fratura.

Grande deslocamento ósseo no rebordo infraorbitário esquerdo

Fixação com placa sistema 1.5, parafusos e fio de aço

O terceiro tempo cirúrgico consistiu na redução e fixação das fraturas mandibulares cominutivas, procedimento bastante complexo em função do deslocamento destas fraturas.

Deslocamento das fraturas mandibulares

O primeiro tempo cirúrgico permitiu uma melhor estabilidade da mordida

As radiografias digitais mostram o reestabelecimento do perímetro dos arcos dentários, através da instalação de duas placas de reconstrução 2.4 na mandíbula, além de uma mini-placa 2.0 e uma micro-placa 1.5, para reposicionar os fragmentos ósseos deslocados.

RX final

RX lateral final

RX lateral final

Observe o reposicionamento dos ossos zigomáticos e mandibulares em uma posição mais próxima do ideal.

Caso finalizado

Reconstrução 3D final

Outro contraste

Projeção lateral direita

Projeção lateral esquerda

Outro contraste

Observe o perímetro do arco mandibular. Compare com as tomografias iniciais.

Projeção inferior. Compare com a imagem inicial

Locais de inserção das placas

Placa de reconstrução à esquerda

Projeção lateral à direita

Outra tomada inferior

As imagens com contraste mostram a posição das placase parafusos de titânio.

Observe as placas e parafusos

Tomada lateral

Tomada lateral

Tomada inferior

Foi um caso que nos deixou bastante satisfeitos, pois embora o difícil prognóstico, o paciente apresentou excelente evolução.