Fratura do Complexo Zigomático-Orbitário (novembro/2018)

Paciente 58 anos, vítima de acidente com bicicleta elétrica, apresentando fratura do complexo zigomático esquerdo (sutura fronto-zigomática e rebordo + assoalho infra-orbitários).

RX de Waters, observe as linhas de fratura no rebordo orbitário e sutura fronto-zigomática, com aumento do volume ósseo orbitário à esquerda

Campo cirurgico

Acesso ao rebordo e assoalho orbitários evidenciando as fraturas inclusive no assoalho

Fratura de sutura fronto-zigomática

Fratura reduzida por placas e parafusos sistema 1.5 instaladas

Tela de titanio recuperando o volume orbitário

Suturas intra-dérmicas e caso finalizado

Tomografia final

Fratura Zigomático-Orbitária por Esmagamento

Com toda nossa casuística em fraturas de face, ainda não havíamos operado traumatismo de face por esmagamento de elevador. Confira as imagens deste interessante caso:

(notas: houve fratura concomitante do osso parietal, sem repercussões neurológicas importantes. Assim que liberado pela neurocirurgia, que optou por tratamento conservador, o paciente foi operado para redução e fixação do arco zigomático, rebordo infra-orbitário, corpo do zigoma e sutura fronto-zigomática esquerdos. Havia uma rotação de um fragmento intermediário de tecido ósseo da parede lateral orbitária em sentido medial).

Fratura zigomático-orbitária por esmagamento (com rotação medial de fragmento intermediário)

Desalinhamento dos fragmentos e fratura têmporo-parietal associada

Radiografia do caso operado

Radiografia da reconstrução por micro-placas e parafusos de titânio

Radiografia de Hirtz pós-operatória

Reconstrução zigomático-orbitária em corte tomográfico axial

Detalhe da projeção ântero-posterior em corte axial (a fratura nasal é antiga)

Detalhe das micro-placas e parafusos

Reconstrução tomográfica 3D do caso operado

Reconstrução 3D em vista inferior

Optamos por reduzir e não fixar o arco zigomático em razão das possíveis complicações neurológicas em eventual acesso bicoronal

Imagens Impressionantes

Imagens reconstruídas em terceira dimensão de caso operado há 10 dias, paciente vítima de acidente motociclístico, apresentando fratura de terço médio de face, envolvendo complexo zigomático-orbitário bilateral e paredes anteriores e posteriores de seio maxilar.

Fraturas complexas do terço médio da face

Visão lateral mostrando o afundamento do arco zigomático esquerdo

Visão das fraturas infra-orbitárias do lado direito

Detalhes dos vários fragmentos nesta fratura cominutiva zigomático-orbitária



Detalhe das fraturas



Caso operado

Repare nas mini e micro placas e parafusos de titânio posicionadas

Realce do material de síntese

Visão lateral evidenciando a reconstrução do arco zigomático

Detalhe da tela de titânio corrigindo o afundamento "blow-out" do assoalho orbitário esquerdo

Fratura de Assoalho e Rebordo Infraorbitário

Outro caso de acidente por motocicleta.

Embora nas imagens pré-operatórias o paciente apresentasse umaa nítida fratura pura de rebordo infra-orbitário (isto é, somente aquele osso envolvido), na exposição da fratura nota-se que a linha da fratura correu também para o interior da cavidade orbitária, afetando o seu assoalho.



Observe o degrau no rebordo inferior orbitário, lado esquerdo de quem enxerga o RX



A linha de fratura correu para o interior da cavidade orbitária

Paca de titânio e parafusos em posição

Visão axial: observe os parafusos posicionados

Belíssimas imagens

Não canso de me impressionar com as facilidades que hoje temos em termos de diagnóstico por imagens. A tomografia helicoidal com reconstrução 3D, em conjunto com a radiografia digital convencional nos dão enormes benefícios no diagnóstico das fraturas e norteiam o prognóstico e tratamento.

Neste caso impressionante, o paciente teve a face e o corpo esmagados por um trator.

Nas radiografias digitais, podemos ver o tamanho do deslocamento mandibular, neste caso uma  fratura cominutiva com vários fragmentos ósseos intermediários.

RX inicial

A tomografia com reconstrução em 3D é ainda mais clara, mostrando, nos vários cortes, o comprometimento também das duas cavidades orbitárias.

Fratura de ângulo mandibular direito

O corpo do osso zigomático direito também estava envolvido.

Fratura cominutiva de mandíbula e fratura do osso zigomático esquerdo

Fratura de órbita e corpo mandibular esquerdos

O deslocamento dos fragmentos, tracionados pela musculatura adjacente, foi impressionante.

Imagem inferior do caso. Observe o deslocamento ósseo.

Outra tomada

Grande deslocamento dos fragmentos ósseos

Reconstrução 3D permite um excelente diagnóstico

A imagem pode ser trabalhada de acordo com as necessidades do cirurgião

O tratamento, naturalmente, foi multidisciplinar. O paciente ficou inconsciente, na UTI, por mais de 30 dias, quando recebeu drenagem de secreções torácicas (pneumotórax) e tratamento intensivo, até estar estabilizado para o tratamento cirúrgico.

Optamos por um tratamento em três tempos. Primeiramente, era necessário o reestabelecimento da oclusão dentária, através de uma contenção (bloqueio) maxilo-mandibular com arcos de Erich e fios de aço.

Após a oclusão (mordida) reestabelecida, procedeu-se ao segundo tempo cirúrgico: fixação da fratura do osso zigomático e órbita esquerdos.

Como o fragmento intermediário estava muito deslocado, tivemos dificuldades para englobá-lo nas placas e parafusos de titânio sistema 1.5mm. Optamos por fixá-la com fio de aço. Alguns autores são contra a técnica, por possibilidade de metalose (necrose dos tecidos adjacentes por reação de corpo estranho), porém, em nossa experiência, somado ao fato dos cuidados com a biossegurança dos campos cirúrgicos, isso raramente ocorre.

Decidiu-se por tratamento conservador nos ossos orbitários direitos, devido ao pouco deslocamento da fratura.

Grande deslocamento ósseo no rebordo infraorbitário esquerdo

Fixação com placa sistema 1.5, parafusos e fio de aço

O terceiro tempo cirúrgico consistiu na redução e fixação das fraturas mandibulares cominutivas, procedimento bastante complexo em função do deslocamento destas fraturas.

Deslocamento das fraturas mandibulares

O primeiro tempo cirúrgico permitiu uma melhor estabilidade da mordida

As radiografias digitais mostram o reestabelecimento do perímetro dos arcos dentários, através da instalação de duas placas de reconstrução 2.4 na mandíbula, além de uma mini-placa 2.0 e uma micro-placa 1.5, para reposicionar os fragmentos ósseos deslocados.

RX final

RX lateral final

RX lateral final

Observe o reposicionamento dos ossos zigomáticos e mandibulares em uma posição mais próxima do ideal.

Caso finalizado

Reconstrução 3D final

Outro contraste

Projeção lateral direita

Projeção lateral esquerda

Outro contraste

Observe o perímetro do arco mandibular. Compare com as tomografias iniciais.

Projeção inferior. Compare com a imagem inicial

Locais de inserção das placas

Placa de reconstrução à esquerda

Projeção lateral à direita

Outra tomada inferior

As imagens com contraste mostram a posição das placase parafusos de titânio.

Observe as placas e parafusos

Tomada lateral

Tomada lateral

Tomada inferior

Foi um caso que nos deixou bastante satisfeitos, pois embora o difícil prognóstico, o paciente apresentou excelente evolução.