Cirurgia Ortognática Classe III com Planejamento Virtual 3D

Caso operado em março/2020, com planejamento virtual e confecção de guias cirurgicas em impressora 3D.

mordida em perfil direito pré-op

mordida em perfil esquerdo pré-op

RX panoramico pré-op

perfil cefalométrico pré-op

Imagens clínicas pré-op e 2 semanas pós-op, após avanço e giro de maxila, recuo de mandibula e mentoplastia

RX panoramica pós-operatório

RX cefalométrico lateral pós-operatório

Planejamento Cirurgia Ortognática - Classe III caso 2 (janeiro 2017)

Conforme o prometido na descrição DESTE CASO, hoje vamos discorrer sobre as escolhas estéticas e funcionais que nortearam o planejamento do caso classe III de angle.

intra-oral direita: overject de 5,5mm

intra-oral esquerda: overject de 5,5mm

intra-oral frente: repare no desvio de linha média, nas retrações gengivais com lesões de abfração e no plano oclusal mais alto à esquerda (assimétrico)

Em cirurgia ortognática temos a conduta de movimentar o menos possível cada maxila, se necessário compensando o pequeno movimento na outra maxila, afim de evitar mudanças muito bruscas, reduzir a chance de recidiva por ação muscular, conseguirmos um resultado final mais harmonico considerando as mudanças de tecido mole, e por fim, neste caso, evitar muita manipulação na região das retrações.

A análise dos tecidos moles é extremamente importante para o planejamento e decisões de movimentos

A foto acima nos trás alguns dados importantes quando analisamos os tecidos moles sem determo-nos na fria análise dos numeros da cefalometria: 1. A mandibula não parece tão pronunciada quando comparamos a retroposição da maxila 2. O lábio superior tem pouquíssima exposição, o que provavelmente se refletirá em pouca exposição dos incisivos e 3. Ponta do nariz levemente abaixada, resultado tambem provavelmente da retração da maxila

A análise de frente, sorrindo e sem sorrir, também trás dados precioosos ao planejamento

Observe a foto acima: 1. sulcos naso-labiais bastante pronunciados, 2. assimetria do terço inferior para a direita (observe a mandibula em relação ao traçado), 3. além do desvio de linhas médias, observe também que a linha média dentária superior está desviada para a esquerda em relação ao traçado e 4. Pouca exposição de incisivos, confirmando a maxila retraída

Planejamento em perfil

Com estes dados em mãos, sabíamos que o movimento para corrigir o overject de 5,5mm deveria ser combinado e com ênfase no avanço da maxila. Veja que se o recuo de mandíbula fosse a prioridade, o perfil ficaria retraído tanto na maxila como na mandibula, refletindo num perfil desarmônico. Então, optamos por: 1. Avanço de 4mm de maxila, 2. Abaixamento anterior de maxila para melhor exposição dos incisivos e sorriso (considerando que cada mm de avanço automaticamente expõe 0,4mm nos incisivos) e 3. recuo de 1,5mm de mandibula com giro horário, acompanhando o movimento da maxila.

Planejamento frente

Passado o planejamento anterior ao traçado predictivo e conferidas as mudanças no tecido mole, é hora da parte mais intuitiva do planejamento: as mudanças de frente são muito dificeis de predizer baseado apenas nas cefalometrias e radiografias. Mesmo com o uso cada vez mais frequente do planejamento virtual, existem detalhes que somente a intuição e experiência do cirurgião podem deduzir. Considerando o rebaixamento anterior de maxila planejado, deveríamos acertar a linha média dentária com a linha média natural. Então: 1. giro de 2 mm da maxila para a direita, coincidindo com a linha média natural, 2. giro da mandíbula para a esquerda até a oclusão final e 3. giro transversal da maxila, intruindo o lado direito e extruindo o lado esquerdo, de maneira a harmonizar o plano oclusal.

Com o planejamento em mãos, é hora da cirurgia de modelos, transferencia para o articulador e confecção dos guias intermediário e final, considerando que optamos por iniciar a cirurgia pela maxila.

O resultado alcançado em 13 dias, ainda com bastante edema, foi esse:

Observe a melhor exposição dos incisivos e do lábio superior, redução do sulco naso-labial e terço inferior mais harmonico

Embora o edema ainda mascare, observe como houve arrebitamento nasal, repocionamento mais harmonico da maxila, e como o giro horário da mandibula proporcionou uma boa posição do terço médio em relação ao restante da face

Ainda temos um longo caminho pela frente, é verdade, principalmente com o uso de elásticos. O resultado, no entanto, já é impressionante

Cirurgia Ortognática - Classe III caso 2 (janeiro 2017)

Neste caso, de resolução e planejamento bastante complexos, a paciente apresentava retrusão maxilar importante (além de prognatismo mandibular), contribuindo para um envelhecimento precoce de face. Além disso, pouca exposição de incisivos e assimetria transversal bimaxilar.

O detalhamento do planejamento será apresentado em postagens nas próximas semanas, acompanhe!

Oclusão conseguida com avanço e rebaixamento anterior de maxila e recuo e correção de assimetria mandibular

Apesar do edema residual aos 13 dias, observe o rejuvenescimento conseguido

Perfil aos 13 dias: o "arrebitamento nasal" é conseguido através do avanço da maxila

Maior exposição dos incisivos e do lábio superior, projeção do zigomático e redução de altura do terço inferior

Cirurgia Ortognática - Classe III caso 1 (janeiro 2017)

Neste caso, uma vez que a mandíbula estava bem posicionada em relação à base do crânio e a maxila retraída, e considerando que a estética não era a queixa principal, optamos apenas pelo avanço da maxila, em detrimento da correção da linha média, cuja correção forçaria a abordar também a mandíbula. Optamos pela posterior correção ortodôntica da linha média.

Nas próximas semanas abordaremos o planejamento deste caso. 

Avanço de maxila. A mandíbula não foi abordada uma vez bem posicionada. A linha média será corrigida ortodonticamente

Observe o ganho de terço médio, com redução do sulco naso-labial e melhor harmonia de face

Perfil aos 14 dias pós-operatórios. Aumento da via aérea posterior com melhor relação oclusal e respiratória

O desvio de linha média não interfere na harmonia de face alcançada. 14 dias, ainda com elásticos para guiar a oclusão

Correção Cirúrgica de Desordem Maxilo-mandibular Esquelética Classe III

Como já mencionamos por diversas vezes aqui no blog, a cirurgia ortognática é um dos procedimentos que mais nos trazem satisfação pessoal e profissional, por vermos resultado imediatos em casos que são planejados por mais de dois anos.

Hoje mostraremos mais um caso de Classe III (mandíbula posicionada mais anteriormente em relação à maxila, ou maxila retroposicionada em relação à mandíbula). O caso que mostraremos, com as imagens gentilmente cedidas pela paciente, é muito semelhante a este outro, com o planejamento bem próximo.

Perfil no pré-operatório

A paciente já vinha em tratamento ortodôntico há mais de dois anos, condição "sine qua non" para um preparo cirúrgico adequado. A interrelação entre o ortodontista e o cirurgião é de fundamental importância. O diagnóstico, além da óbvia desarmonia entre maxila e mandíbula, compreendendo tanto deficiência maxilar (parte superior) como projeção anterior da mandíbula (parte inferior), englobava também assimetrias importantes entre as duas metades faciais, com látero-desvios, e também uma deficiência transversal maxilar importante (maxila pouco desenvolvida em tamanho em relação à mandíbula). Por este motivo, optamos por dois tempos cirúrgicos, inicialmente procedendo com uma expansão maxilar, realizada há um ano, favorecendo bastante o planejamento do caso.

Frente no pré-operatório

Veja que a deficiência da maxila faz com que não haja um selamento labial adequado, "diminuindo" a largura do lábio superior. A projeção da mandíbula para frente nos dá a impressão de um queixo grande, quando na verdade o que está incorreto é apenas a sua posição. As marcações mostram que não há uma coincidência entre a linha média verdadeira da face e a linha média dos dentes e do mento (queixo).

Com estes dados em mãos, entra o planejamento. Uma vez corretamente planejado, o caso torna-se simples de corrigir cirurgicamente. Optamos pelo giro da maxila e da mandíbula para a direita, para corrigir as linhas médias, além do avanço da maxila e recuo da mandíbula em sentido anti-horário, mimetizando a impressão de um queixo grande.

Pré-operatório e pós-operatório de uma semana

Mesmo com a paciente ainda bastante edemaciada, já que as fotos são de apenas uma semana de pós operatório, nota-se já neste estágio uma importante melhora na proporção dos terços da face, com a correção dos látero-desvios. A projeção da maxila para frente "aumentou" o volume do lábio, e o giro da mandíbula corrigiu a projeção anti-estética do queixo.

Pré-operatório e pós-operatório de uma semana

O lado direito, que foi mais manipulado durante a cirurgia, apresenta-se ainda bastante edemaciado, o que não tira o impacto visual imediato que a cirurgia provocou na estética.

Linhas médias antes e após a cirurgia

Veja como os látero-desvios foram corrigidos (a foto da esquerda é de uma semana antes da cirurgia). A paciente queixava-se de que um lado da face era "maior" do que o outro, quando na verdade havia apenas um giro para o lado esquerdo, que, corrigido, eliminou esta impressão.

Oclusão antes e após a cirurgia

Porém, na nossa opinião, o que literalmente muda a vida destes pacientes submetidos à este tipo de cirurgia, é a função mastigatória, muito mais do que o evidente ganho estético. Veja como, apesar de ainda haver várias correções ortodônticas a serem perseguidas, especialmente na coincidência das linhas médias dentárias, a paciente, ainda com as suturas, apresenta excelente melhora na sua oclusão dentária. Pacientes com este quadro muitas vezes não conseguem fazer a correta mastigação (a maior queixa é não conseguir morder uma maçã!!!)

Perfil direito e esquerdo no pós-operatório de uma semana

Os resultados começam a ficar mais estáveis em torno de 3 meses, mas os resultados finais nunca são esperados antes dos seis meses. Ao longo deste tempo, estaremos postando a evolução da paciente aqui no blog.

Até a próxima!

Cirurgia Ortognática - revisão 50 dias

Caso com 50 dias de evolução, mostrado aqui. Considerando que o resultado final de uma cirurgia ortognática pode ser constatado a partir dos seis meses de evolução, pensamos que este caso está evoluindo de uma maneira bastante satisfatória e rápida.

A paciente apresenta-se excepcionalmente bem, sem dores, com muito pouca parestesia residual (sensação de anestesia verificada por um tempo que varia de poucos meses até um ano) e com execelente abertura bucal, com acompanhamento fisioterápico e fonoterapia.

Juntamente com a evidente melhora estética, estamos verificando a melhora na nutrição (através de uma mastigação mais eficiente), na respiração (pelo aumento do espaço retrofaringeo, conseguido pelo avanço da maxila), na fonação e na auto-estima, obviamente nas alturas! Nas palavras da paciente, "está comendo até pedra"!

Resultado extremamente gratificante quando o paciente sente-se seguro e satisfeito.

Oclusão pré e pós-operatória

O perfil adequado ao formato do rosto, harmonioso no conjunto da face, foi conseguido sem o recuo de mento (queixo). Avançou-se a maxila, mais anterior do que posteriormente, de maneira que no recuo da mandíbula se conseguisse um giro que mascarou a projeção acentuada do queixo.

Observe a maior exposição dos lábios, a projeção das maçãs do rosto, a suavização das rugas, o equilíbrio na proporção dos terços superior, médio e inferior da face, e o posicionamento mais adequado do nariz e do mento (queixo) em relação ao restante do rosto.

Observe o pequeno edema residual no lado direito de quem vê a foto - resultado excelente para 50 dias

 A assimetria da face foi corrigida com o acerto das linhas médias dentária e verdadeira (observe que o queixo não está mais desviado).



Excelente abertura de boca - note a exposição dos incisivos superiores (que não apareciam antes da cirurgia)